Existe una necesidad urgente de establecer nuevos laboratorios de diagnóstico de COVID-19 e implementar procedimientos para que los laboratorios existentes gestionen los nuevos procesos de prueba de COVID-19. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) proporcionan directrices específicas sobre la mejor manera de recolectar, manipular y enviar muestras de COVID-19. Los CDC proporcionan directrices actuales sobre bioseguridad en el laboratorio y COVID-19. Todo el personal de laboratorio debe recibir la capacitación adecuada e incluso completar evaluaciones para garantizar que todos comprendan estas directrices, ya que ningún laboratorio desea tener resultados peligrosos que afecten a los pacientes, al personal del laboratorio y a los resultados de las pruebas de COVID-19.

Recolección, manipulación y análisis de muestras clínicas

Para superar las dificultades en la recolección, el manejo y el análisis de muestras clínicas, el personal de laboratorio debe estar capacitado en un conjunto de directrices estandarizadas relacionadas con la validación de las pruebas diagnósticas. Antes de realizar la prueba a cualquier paciente, el laboratorio debe comprender que las pruebas de diagnóstico clínico de COVID-19 deben realizarse en consulta con el profesional de la salud del paciente. La mayoría de los pacientes que necesitan pruebas son derivados por un profesional de la salud y luego enviados al centro de pruebas más cercano. Al realizar la prueba inicial de COVID-19, los CDC recomiendan recolectar y analizar una muestra de las vías respiratorias superiores.¹ La muestra nasofaríngea es la opción preferida para las pruebas de SARS-CoV-2 con hisopado.¹ Cuando no es posible la recolección de un hisopado nasofaríngeo, las siguientes son alternativas aceptables:¹

1. Una muestra orofaríngea (OP) recolectada por un profesional de la salud, o

2. Un hisopo de cornete medio nasal (NMT) recolectado por un profesional de la salud o por auto-recolección en el sitio (usando un hisopo cónico flocado), o

3. Una muestra de fosas nasales anteriores (hisopado nasal; NS) recolectada por un profesional de la salud o mediante autotoma en el lugar (utilizando un hisopo de poliéster flocado o hilado).

Si se recolectan hisopos nasofaríngeos y optométricos, es importante combinarlos en un solo tubo para maximizar la sensibilidad de la prueba y limitar los recursos disponibles. Además, los CDC recomiendan analizar muestras de las vías respiratorias inferiores, cuando estén disponibles.<sup>1</sup> En pacientes con tos productiva, se debe recolectar esputo y analizarlo para detectar SARS-CoV-2. No se recomienda la inducción de esputo. Al recolectar esputo, el laboratorio debe pedirle al paciente que se enjuague la boca con agua y luego que tosa profundamente. 2-3 ml de esputo deben depositarse directamente en un recipiente estéril, hermético y con tapa de rosca para recolección de esputo o en un recipiente seco estéril.<sup>1</sup>

Cuando esté clínicamente indicado (p. ej., en pacientes que reciben ventilación mecánica invasiva), se debe recolectar una muestra de aspirado de vías respiratorias inferiores o de lavado broncoalveolar y analizarla como muestra de vías respiratorias inferiores.¹ Cada muestra recolectada debe tener: 1) el número de identificación único del paciente, 2) el número de solicitud de laboratorio y 3) el tipo de muestra recolectada. Las muestras recolectadas deben almacenarse a 2-8 °C hasta 72 horas después de su recolección. Si se produce un retraso en el análisis o el envío, las muestras deben almacenarse a -70 °C o menos.

Prueba RT-PCR

Los laboratorios de pruebas de COVID-19 detectan la COVID-19 mediante una reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR), que se utiliza para detectar el ARN del virus en muestras de las vías respiratorias superiores e inferiores. Los resultados positivos no descartan una infección bacteriana ni una coinfección con otros virus.<sup>2</sup> El agente detectado puede no ser la causa definitiva de la enfermedad. Todos los resultados positivos deben notificarse a las autoridades sanitarias competentes.<sup>2</sup> Es importante que los resultados negativos se combinen con las observaciones clínicas, el historial del paciente y la información epidemiológica.<sup>2</sup>

Prueba de anticuerpos

Los anticuerpos consisten en proteínas que los glóbulos blancos producen para combatir una infección. Los anticuerpos pueden permanecer en la sangre mucho tiempo después de que la infección haya desaparecido. Las pruebas de anticuerpos permiten determinar si alguien ha estado expuesto a la COVID-19. Debido a la demanda, un desafío importante es desarrollar centros de prueba especializados en la detección de anticuerpos contra la COVID-19. Debido a la cantidad de personas en todo el mundo, en un futuro próximo habrá una demanda de laboratorios de pruebas de COVID-19 para desarrollar pruebas de anticuerpos en el hogar, contar con más centros de prueba en la comunidad y proporcionar estas pruebas a los centros de atención médica. Al completar y elaborar estas recomendaciones, se aumentará la capacidad general de prueba.

Enmiendas para la mejora de los laboratorios clínicos (CLIA)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han modificado las directrices de CLIA para satisfacer las necesidades de la actual pandemia de COVID-19. Durante esta pandemia, se requiere un certificado independiente para los laboratorios ubicados en un centro de pruebas temporal, siempre que el centro principal designado o la sede central cuenten con dicho certificado (utilizando la dirección del centro principal) y el trabajo que se realice en el centro de pruebas temporal se encuentre dentro de los parámetros del certificado del centro principal.³ Los laboratorios necesitan un certificado CLIA para realizar pruebas de COVID-19. Según CLIA, los laboratorios tienen prohibido analizar muestras humanas con fines de diagnóstico, prevención, tratamiento o evaluación de la salud sin un certificado CLIA válido.³ Para obtener la certificación CLIA, los laboratorios deben cumplir con los requisitos de precisión, calidad y confiabilidad que dicta la ley.³ El propósito de estos requisitos es garantizar que la información que los pacientes o sus proveedores de atención médica reciben de un laboratorio clínico sean resultados de pruebas precisos y confiables.³ Los laboratorios que deseen obtener la certificación CLIA deben solicitar un Certificado CLIA completando una solicitud CLIA.

ISO 15189:2012

La norma ISO 15189:2012 es una norma regulatoria internacional que especifica los requisitos de calidad y competencia para los laboratorios clínicos. Esta norma se divide principalmente en dos secciones: requisitos de gestión y requisitos técnicos. Algunos de los requisitos de gestión son el control de documentos, el registro de las acciones correctivas y preventivas adoptadas para las actividades no conformes, la evaluación y las auditorías. Los requisitos técnicos incluyen los requisitos para el personal de laboratorio, la gestión de la información de laboratorio, la elaboración de informes y la publicación de los resultados de las pruebas.8 La norma se centra en la gestión de la calidad y la implementación de programas de mejora continua de la calidad, lo que permite a los laboratorios garantizar la precisión y la fiabilidad de los resultados de las pruebas. La norma ISO 15189 anima a los laboratorios a identificar oportunidades de mejora e involucrar al personal en la resolución de problemas y la implementación de soluciones. La acreditación según la norma ISO 15189 permite a los laboratorios minimizar los errores preanalíticos y posanalíticos, y mejorar la calidad de los resultados. Varios países han establecido la acreditación ISO 15189 como obligatoria para los laboratorios clínicos. Sin embargo, en Estados Unidos, la acreditación de los laboratorios clínicos según la norma ISO 15189 no es obligatoria, sino voluntaria.9

HIPAA

La Regla de Privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) permite que una entidad cubierta divulgue la información médica protegida (PHI) de una persona infectada o expuesta a la COVID-19 a las fuerzas del orden, paramédicos, personal de primera respuesta y autoridades de salud pública sin la autorización de la HIPAA de la persona en determinadas circunstancias.7 Sin embargo, al almacenar muestras en el laboratorio de diagnóstico clínico, todas las muestras deben recibir el identificador con código de barras y anonimizador del LIMS. Este identificador será beneficioso para generar un identificador único del paciente. Los laboratorios de diagnóstico clínico y las clínicas deben conservar copias de todos los formularios de consentimiento informado firmados, ya que esto protege a su entidad y a cualquier colaborador autorizado.

Embalaje COVID-19 según la norma ONU 3373 (UN3373)

Las muestras de COVID-19 se asignan a la categoría UN3373, Sustancia Biológica Categoría B. Las muestras de COVID-19, asignadas a ONU 3373, son materiales humanos que se transportan con fines de diagnóstico o investigación. Estos materiales incluyen excrementos, sangre y sus componentes, así como otros tejidos y fluidos. El embalaje debe constar de tres componentes: 1) recipiente(s) primario(s) estanco(s); 2) embalaje secundario estanco(s); y 3) embalaje exterior de resistencia adecuada para su capacidad, masa y uso previsto, y con al menos una superficie con dimensiones mínimas de 100 mm × 100 mm.

Envío de muestras de COVID-19

Las muestras de COVID-19 se consideran mercancías peligrosas. Por lo tanto, deben empacarse y enviarse de acuerdo con el Reglamento de Mercancías Peligrosas vigente de la Asociación Internacional de Transporte Aéreo (IATA). La IATA colabora con los gobiernos locales para garantizar que las mercancías peligrosas se transporten de forma eficaz, eficiente y segura, a fin de prevenir la contaminación. El personal de laboratorio debe completar y aprobar la formación y los principios de evaluación basados en competencias de la IATA para el transporte de mercancías peligrosas.5,11

Personal de laboratorio

Al contratar personal de laboratorio, la dirección debe considerar la contratación de personas con formación en ciencias biológicas, ciencias biomédicas, química, ciencias de laboratorio clínico o biotecnología. Esta formación proporciona al nuevo personal de laboratorio conocimientos en las áreas de química orgánica, histología, genética, inmunología, patología molecular y biología. Esto ayudará al personal recién contratado a comprender la dinámica que rodea a las muestras clínicas y el trabajo en un laboratorio.

Además, el personal de laboratorio debe tener buenas habilidades de comunicación verbal. El personal de laboratorio se reunirá con los pacientes y, a veces, incluso con la familia del paciente para explicar el protocolo de adquisición y obtener firmas para los formularios de consentimiento informado (ICF) para obtener muestras para las pruebas de laboratorio. Con base en la cantidad de muestras recolectadas y la cantidad de protocolos de COVID-19 asignados, es importante que los laboratorios de diagnóstico clínico, que trabajan turnos de 8 horas, tengan 1 gerente de laboratorio, 1 coordinador de laboratorio principal, que también ayudará con las tareas administrativas, 2 técnicos de laboratorio, que adquirirán, almacenarán y enviarán las muestras de COVID-19, y 1 persona que supervise las finanzas. El gerente de laboratorio y el coordinador de laboratorio principal trabajarán juntos para realizar la capacitación de laboratorio, solicitar los suministros adecuados, mantener la programación, comunicarse con los proveedores de atención médica y garantizar el cumplimiento en todas las áreas del laboratorio de diagnóstico. Muchos laboratorios de diagnóstico traerán pasantes de pregrado o posgrado para ayudar con las tareas administrativas y el envío de muestras.

Sistema de gestión de información de laboratorio (LIMS)

Todo el personal de laboratorio debe recibir capacitación en el uso de un LIMS. Un LIMS es una aplicación segura, de escritorio o web, necesaria para la transferencia precisa y automatizada de todos los datos demográficos y clínicos asociados con cada muestra recolectada. Dada la urgente necesidad de realizar pruebas de diagnóstico clínico de muestras de COVID-19, una solución de software de laboratorio para el coronavirus ayudará a prevenir errores entre el centro clínico y el laboratorio de diagnóstico clínico. Por ejemplo, un LIMS para COVID-19 será una herramienta eficiente para registrar el proveedor de atención médica remitente, el tipo de muestra recolectada, la ubicación de cada muestra, el diagnóstico confirmado de cada muestra, etc. Los técnicos de laboratorio deben ser responsables de ingresar los datos en el LIMS para cada muestra recolectada. Un LIMS es útil para generar datos precisos necesarios para la elaboración de informes. Incluso se puede acceder a un software LIMS en la nube mediante una tableta o un dispositivo móvil, lo cual resulta útil para centros de pruebas remotos y para la gestión de operaciones11.

Minimizar los riesgos según las pautas de bioseguridad de laboratorio de los CDC

Se debe adquirir equipo de protección personal (EPP) para quienes recolecten muestras de COVID-19. Los laboratorios de pruebas diagnósticas de COVID-19 deben proporcionar al personal protector facial o gafas protectoras, respirador N95 o superior, batas de aislamiento, guantes, vasos de seguridad para centrífuga y rotores de centrífuga sellados.<sup>6</sup> Estos laboratorios deben contar con equipo para procesar muestras, aislar el virus, realizar pruebas diagnósticas de rutina y analizar muestras ambientales. Es obligatorio descontaminar las superficies de trabajo y los equipos con desinfectantes adecuados registrados por la EPA, y debe existir un sistema de gestión de residuos de laboratorio.<sup>6</sup> Es obligatorio contar con suministros adecuados para el embalaje y el envío, según el Reglamento de Mercancías Peligrosas de la IATA.<sup>6</sup> El laboratorio debe garantizar que nunca se agoten los suministros adecuados de desinfectante, toallitas desinfectantes, limpiadores y EPP.

Conclusión

Los principales desafíos que enfrentan los laboratorios de diagnóstico clínico son 1) prevenir la contaminación dentro del laboratorio, 2) satisfacer la demanda de pruebas de laboratorio clínico y 3) mantener un laboratorio eficiente y orientado a la prevención de errores. Se necesita personal, suministros y capacitación adecuados para prevenir situaciones peligrosas y para un informe preciso de las pruebas de diagnóstico. Este artículo describe los pasos clave y críticos para ayudar a los gerentes y directores a agilizar la configuración de un laboratorio de pruebas de diagnóstico de COVID-19. Los gerentes y directores de laboratorio pueden usar este documento como una herramienta para seleccionar y contratar personal, la capacitación regulatoria necesaria para el envío de muestras de COVID-19, el protocolo estandarizado para la recolección y validación de pruebas de COVID-19, la importancia de utilizar LIMS, etc. Es importante tener un modelo que ayude a superar los desafíos asociados con la actual y urgente necesidad de pruebas de diagnóstico de muestras de COVID-19.